La importancia de un correcto diagnóstico.
¿Qué es el TDAH?
Según el DSM-V (American Psychiatric Association, 2013), el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo caracterizado por un patrón persistente de déficit de atención y/o hiperactividad que es desadaptativo para el paciente, está presente desde antes de los 12 años de edad e interfiere en sus actividades diarias.
Habitualmente su diagnóstico se realiza en la niñez y a menudo dura hasta la adultez, los niños con TDAH pueden presentar problemas para prestar atención, controlar conductas impulsivas o ser excesivamente activos, dependiendo del tipo y los síntomas de TDAH que se presentan, estos pueden presentarse de forma diferente: aquella en la que predomina la falta de atención, aquella en la predomina la hiperactividad/impulsividad o una combinación de ambas.
¿Qué es el trauma complejo y el TEPT?
El trauma complejo se refiere a la exposición a múltiples eventos traumáticos que son graves y generalizados, como la exposición a un desastre natural, la exposición a la violencia doméstica y/o el abuso infantil: físico, sexual, emocional o el descuido de las necesidades básicas de un niño, lo que hace que reconocer un trauma complejo sea un desafío es que es subjetivo, y la respuesta de "estrés postraumático" de un niño depende de:
- el temperamento del niño
- la edad de desarrollo cuando ocurrió el trauma
- la gravedad y la duración del trauma
- los factores de riesgo como un entorno familiar inestable
- factores de protección, como una familia de apoyo y un entorno escolar constante.
El Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) es una forma de ansiedad que se produce después de un evento traumático, los síntomas se pueden subdividir en categorías como intrusiones, evitación, alteraciones negativas en la cognición y el estado de ánimo, alteraciones en la activación, reactividad, así como las pesadillas y los recuerdos frecuentes e indeseados en los que se reproduce el evento traumático.
Las personas con TEPT evitan los estímulos asociados al trauma y se sienten emocionalmente fríos y pierden el interés por las actividades cotidianas, es frecuente la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias en personas con TEPT
La relación del TDAH con el TEPT
Los datos parecen indicar que existe solapamiento de síntomas entre el TDAH y el TEPT, de modo que un paciente que padece trauma puede manifestar síntomas de TDAH de manera que se confunden los síntomas, esta superposición de síntomas dificulta la realización de correcto diagnóstico, añadido a la dificultad de tener en cuenta todas las variables al momento de la evaluación, en consecuencia, se puede emitir un diagnóstico erróneo.
En una investigación de Ulloa y Navarro (2011) que realizaron a 100 niños, el 22% reportaron violencia entre sus padres, el 39% fueron diagnosticados con TDAH, al parecer, el tipo de maltrato emocional se observó en el 77% de los casos y el maltrato físico en el 41%, en consecuencia, el maltrato infantil y el abuso podrían ser predictores de trastorno de conducta incluido el TDAH.
Otro estudio llevado a cabo por Lipschitz et al (2002) destacó la variabilidad en los síntomas y comportamientos en niños que habían sido abusados física o sexualmente, estos niños podían presentar comportamientos agresivos, ansiedad, apego excesivo, miedos, hiperactividad, problemas de sueño, periodos de aislamiento y tristeza, problemas de alimentación, retroceso en el juego o retraso en el desarrollo, estos niños normalmente son diagnosticados con depresión, trastorno adaptativo, trastorno negativista desafiante, TDAH y/o TEPT.
Lieberman et al (2011), estudiaron el trauma en la edad preescolar y encontraron que aquellos niños que fueron expuestos a la violencia doméstica mostraron mayores efectos negativos, respuestas menos apropiadas, más agresiones de los compañeros y relaciones más ambivalentes con sus cuidadores que con sus compañeros, además sugieren que las capacidades sociales, emocionales y cognitivas de los niños con TDAH pueden distorsionarse enormemente cuando se experimenta un trauma.
La exposición temprana a eventos traumáticos y los problemas de atención que pueden derivarse posteriormente en TEPT, TDAH o una mezcla de ambos, según Husain et al (2008), quien llegó a la conclusión de que había una gran similitud en los síntomas de TEPT y TDAH, teniendo una relación directa entre los problemas de atención y la exposición al trauma, considerando además la necesidad de ser cuidadosos en el diagnóstico de TDAH si existen evidencias de exposición a eventos traumáticos infantiles.
El TDAH no puede provocar directamente TEPT, en cambio, el trauma infantil sí puede desencadenar síntomas compatibles con el TDAH, de este modo, muchos niños que son tratados con medicación para el TDAH, provoca que los síntomas perduren en el tiempo, no disminuyan ni desaparezcan, debido a que en realidad se trataba de un TEPT.
Para complicar aún más el diagnóstico, también es posible que un niño tenga al mismo tiempo TDAH y TEPT, esto sucede cuando un niño con TDAH ha tenido una o más experiencias traumáticas, de hecho, los niños con TDAH tienen 4 veces más de probabilidades de desarrollar TEPT que aquellos niños sin TDAH, ya que pueden ponerse en situaciones que pueden causar un trauma, siendo sus síntomas aún más graves.
Señales y síntomas de trauma que se pueden confundir con TDAH
Los síntomas del trauma complejo o TEPT pueden incluir los siguientes:
Hipervigilancia: Los niños que han sido expuestos a uno o más eventos traumáticos, son más sensibles a las señales de peligro o amenaza, lo que provoca que se encuentre en un estado permanente de alerta máxima, lo que impide o dificulta que el niño se quede sentado y preste atención con calma, este síntoma puede confundirse con la hiperactividad o la impulsividad en el TDAH.
Revivir eventos traumáticos: Los niños que han experimentado uno o más eventos traumáticos, pueden volver a experimentar de manera repetida en su mente los eventos traumáticos, lo que puede parecer que están dispersos o distraídos, esto puede confundirse con la dificultad para prestar atención en el TDAH.
Una visión negativa de los demás: La exposición a eventos traumáticos puede hacer que los niños tengan una tendencia a percibir a las personas como hostiles y asumen que tienen intenciones negativas hacia ellos, esto puede hacer que presenten conductas que parezcan impulsivas, con comportamiento negativista o de oposición, conductas que suelen desarrollar los niños con TDAH, sin embargo, estas conductas tienen su origen en el miedo, su sistema de lucha o huida se activa ante una amenaza percibida aunque no haya peligro para protegerse del mismo.
Dificultad con las funciones ejecutivas: Al igual que los niños con TDAH, aquellos que han experimentado trauma, tienden a tener problemas con las funciones ejecutivas, como mantener la concentración, planificar tareas, manejar y gestionar las emociones o reflexionar antes de actuar.
Algunos de los síntomas que pueden mostrarse solapados en TEPT infantil y TDAH son los siguientes: dificultad para concentrarse o aprender en la escuela, facilidad de distracción, parecen no escuchar, mayor desorganización, hiperactividad, agitación e inquietud motora, comportamientos impulsivos, pensamientos intrusivos y dificultades sociales.
Además, los niños que han experimentado trauma pueden presentar: problemas con la ira y el control del estrés, ansiedad, depresión, problemas de comportamiento, dificultad en los aprendizajes, inquietud e hiperactividad, dificultad de concentración, problemas con sus relaciones personales.
Causas y consecuencias de un diagnóstico erróneo
Cuando un niño es presentado con el especialista como un niño que no es capaz de concentrarse en su tarea, mantenerse organizado, no puede controlar su comportamiento o estar quieto, normalmente es diagnosticado con TDAH, sin embargo, el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT) o las circunstancias de adversidad social, no suelen contemplarse de manera directa en el diagnóstico.
El contexto y la cultura influyen en la manifestación del TDAH, con respecto al comportamiento de un niño, los factores ambientales o traumáticos pueden afectar e interferir en la conducta, al igual que el trauma infantil y el TEPT, sin embargo, esto no se menciona como diagnóstico diferencial en el DSM-V, provocando que en muchas ocasiones se produzca un diagnóstico erróneo de TDAH en pacientes con TEPT o trauma no detectado, lo que pueden acentuar o exacerbar los síntomas, como la hiperactividad, agresividad y ataques físicos.
El falso diagnóstico positivo del TDAH incluye un tratamiento inadecuado, los efectos psicológicos secundarios en el paciente, la carga económica para las familias, el etiquetado social, estigmatización y la medicación innecesaria, además de la falta de tratamiento de la afectación real del paciente.
Las investigaciones han encontrado que un gran número de niños diagnosticados con TDAH se encontraban en un entorno adverso, como vivir en familias divorciadas, en situación de exclusión social o pobreza, violencia, maltrato, abusos y drogas, sin embargo, estos factores no se tenían en cuenta al momento de realizar el diagnóstico de TDAH.
Según la Encuesta Nacional Infantil, las investigaciones concluyeron que había un patrón entre el diagnóstico de TDAH con 9 de 10 experiencias adversas en la infancia, como la pobreza, el divorcio, la muerte de un padre o tutor, violencia doméstica, violencia en su entorno social o escolar, maltrato físico, psicológico o emocional, enfermedad mental familiar y discriminación, los padres del 12% de los niños diagnosticados con TDAH, informaron de una incidencia de estos eventos más alta que aquellos niños sin TDAH.
Esto indicaba que los niños con 4 o más experiencias adversas en la infancia, fueron 3 veces más propensos a ser diagnosticados con TDAH y ser tratados con medicamentos, además de ser más propensos a tener un padre o tutor diagnosticado también con TDAH, en comparación con aquellos niños que tenían 3 o menos experiencias adversas.
Diversos estudios han mostrado que un porcentaje bajo de derivaciones clínicas por TDAH a centros especializados, son correctamente diagnosticados con TDAH, Cotuono (1992), evaluó a 92 niños que habían sido diagnosticados con TDAH y después de una evaluación completa y exhaustiva, teniendo en cuenta los factores familiares, psicosociales y comórbidos, solo el 22% de ellos cumplían con los criterios diagnósticos compatibles con TDAH.
Ford et al (2000), indica que la presencia de TDAH es mucho más frecuente en niños que han sido expuestos al maltrato físico o abusos, otros autores llegaron a las mismas conclusiones, en sus estudios destacan que el abuso infantil y la negligencia emocional son más comunes en personas con TDAH en comparación con otros pacientes que no tenían esta condición.
Si el trauma se queda sin diagnosticar y un niño es tratado con medicamentos estimulantes para el TDAH, en algunos casos esta medicación puede aumentar la ansiedad relacionada con el trauma, provocando que los niños estén más hipervigilantes y al límite, por lo que será necesario cambiar a una medicación no estimulante, además de recibir un tratamiento que aborde el trauma como la Terapia Cognitivo Conductual centrada en el Trauma.
Los niños que presentan problemas de conducta derivados de un TEPT no reconocido tienden a ser estigmatizados, especialmente si se les diagnostica un trastorno de conducta como el trastorno negativista desafiante o el trastorno de conducta, por ejemplo, cuando en una escuela se está viendo al niño a través de la lente del comportamiento, tienden a ser más propensos a sacarlo de la clase, suspenderlo, castigarlo o incluso expulsarlo.
"Si el trauma no es detectado, difícilmente será tratado"
Recomendaciones para un correcto diagnóstico
Una exploración del trauma o la exposición a experiencias adversas en la infancia en la evaluación del TDAH ayuda a tener un diagnóstico más acertado sobre si el paciente presenta TDAH o no, junto con el correspondiente tratamiento.
Es conveniente reflexionar en torno a la historia clínica personal del paciente que pueda explicar el origen de las causas de los síntomas, ya sea TDAH, trauma complejo o estrés postraumático; para ello, es necesario que en la entrevista con los padres, familiares y allegados, se descarten situaciones médicas y psicosociales que puedan asemejarse al TDAH.
En los casos de posible diagnóstico de TDAH se recomienda la realización de historias clínicas en torno a eventos pasados y pruebas de detección de TEPT para reducir las probabilidades de un diagnóstico erróneo y poder aplicar así los tratamientos y abordajes más efectivos.
Los niños con TEPT presentan síntomas que no concuerdan con el TDAH, como son los pensamientos intrusivos y perturbadores, la evasión de las cosas, lugares o personas que le recuerdan la experiencia traumática
El conocimiento sobre la prevalencia y tipos de experiencias traumáticas en la infancia de aquellos niños que son diagnosticados con TDAH, ayudará a abordar mejor la precisión del diagnóstico y su tratamiento.
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Mtra. en Psic. Ylenia Abril - Tu espacio mental
Bibliografía
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- Aguirre, M. et al (2022). Trastorno por déficit de atención e hiperactividad y su relación diagnóstica con el Trastorno por estrés postraumático infantil: Una revisión sistemática. https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8265637
- Miller, C. (2022). ¿Es TDAH o trauma? Child Mind Institute. https://childmind.org/es/articulo/es-tdah-o-trauma/
- Staniland, J. (2019). El niño desatento, impulsivo e hiperactivo: ¿está el trauma infantil enterrado entre el TDAH? Child Development Clinic. https://www.childdevelopmentclinic.com.au/adhd-and-complex-trauma.html
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- CDC (2022). Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH). https://www.cdc.gov/ncbddd/spanish/adhd/facts.html